Le cancer colorectal correspond aux cancers touchant le côlon et/ou le rectum, la dernière partie du gros intestin. Il se développe à partir des cellules glandulaires présentes dans la muqueuse du colon et du rectum. Dans la majorité des cas, il provient d’une tumeur bénigne, appelée polype adénomateux, évoluant lentement jusqu’à devenir cancéreuse.
Avec plus de 42 000 nouveaux diagnostics par an en France, c’est le 3ème cancer le plus répondu en France. Il touche autant les hommes que les femmes, c’est la deuxième cause de décès par cancer en France.
Cependant, dépisté assez tôt, il peut être guéri dans 9 cas sur 10. De nombreuses campagnes de prévention sont menées dans ce sens, notamment avec un test hémocult.
SYMPTOMATOLOGIE
Au début de la maladie, le cancer colorectal ne provoque pas de symptôme. A un stade plus développé, les symptômes peuvent être très peu spécifiques. Ainsi, il est donc difficile de détecter le cancer colorectal à un stade précoce.
Le diagnostic est finalement réalisé soit dans le cadre d’un dépistage, ou à un stade avancé de la maladie quand des symptômes apparaissent.
Parmi les symptômes les plus courants, on peut citer :
- Des saignements dans les selles: selles recouvertes de sang, très foncées, voire noires. Ils sont parfois invisibles à l’œil nu et doivent être soumis à des examens, pour ne pas être assimilés à des symptômes d’hémorroïdes,
- Troubles du transit intestinal: constipations, diarrhées persistantes, expulsions douloureuses, émissions de glaires,
- Vomissements et nausées,
- Fatigue, perte d’appétit.
COMPLICATIONS
Lorsque le cancer évolue, il occupe plus de place au niveau du tube digestif et provoquer une obstruction au passage des selles. On parle d’occlusion. C’est une situation grave qui nécessite une prise en charge en urgence, souvent par une opération.
Le développement du cancer peut également provoquer un « trou » dans la paroi digestive et donc le passage de matières fécales dans l’abdomen. Cette infection (péritonite) est extrêmement grave et nécessite une opération en urgence.
Enfin, avec le temps, des cellules cancéreuses peuvent disséminer par les canaux lymphatiques et les vaisseaux sanguins et peuvent provoquer des métastases à distance. Les sites les plus touchés sont le foie et les poumons.
LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
Le test Hémocult est un test de dépistage proposés à tous les français de plus de 50 ans. Il consiste à rechercher des traces de sang dans un prélèvement de selles. Lorsque le test est positif, une coloscopie est proposée pour confirmer ou infirmer la suspicion de polype ou cancer colorectal.
La coloscopie totale est l’examen de référence pour poser le diagnostic de cancer du colon et du rectum. C’est un examen réalisé sous anesthésie générale. Lors de cet examen, le médecin gastro-entérologue peut décrire la localisation exacte de la tumeur, réaliser un prélèvement pour confirmer le diagnostic, et parfois retirer la tumeur lorsqu’elle est de petite taille.
Quand le diagnostic de cancer colo-rectal est posé, un scanner est demandé pour rechercher une éventuelle dissémination de la maladie à distance (foie et poumon). Des marqueurs tumoraux sont recherchés dans le sang. Ce dosage répété permet d’évaluer l’efficacité des traitements.
LES TRAITEMENTS
Le traitement endoscopique : l’exérèse du cancer par voie endoscopique est possible pour des lésions précancéreuses, ou des petits cancers ne touchant que la couche la plus superficielle du tube digestif. Dans certains cas, une chirurgie complémentaire peut être nécessaire si l’analyse au microscope retrouve une tumeur finalement plus profonde ou plus agressive.
La chirurgie : elle consiste à retirer le segment de colon ou de rectum contenant le cancer, et les ganglions potentiellement envahis. La plupart des chirurgies pour cancer du colon ou du rectum sont réalisées en coelioscopie.
La chimiothérapie : elle peut être nécessaire après une chirurgie colique pour diminuer le risque de récidive de la maladie. Dans le cadre des cancers du rectum, une chimiothérapie est proposée en association avec de la radiothérapie avant l’opération. Enfin, dans le cadre des cancers diagnostiqués au stade de métastases, la chimiothérapie est le principal traitement. En cas de bonne réponse, un traitement chirurgical des métastases et du cancer colorectal pourra être proposé.
La radiothérapie : est indiquée dans le traitement préopératoire des cancers du rectum, en association avec la chimiothérapie, pour diminuer le risque de récidive locale après chirurgie.
Chirurgie du colon ou colectomie
Une colectomie est l’ablation d’une partie du colon. Le colon ou gros intestin fait suite à l’intestin grêle (ou petit intestin), il mesure environ 1,5 m de long et son rôle principal est d’absorber l’eau des selles pour les rendre moins liquides.
Une colectomie est indiquée en cas de :
- Cancer du colon
- Complication de diverticule colique (hernie de la muqueuse du colon principalement sur le colon sigmoïde)
- Maladie inflammatoire de l’intestin (Rectocolite Hémorragique et maladie de Crohn)
Elle consiste en l’ablation d’une partie du colon suivie d’un rétablissement du circuit intestinal par une couture ou anastomose entre les 2 parties de l’intestin. En cas d’impossibilité ou de problème de cicatrisation de la couture intestinale, il peut être réalisé un anus artificiel ou stomie qui est le plus souvent temporaire.
Avant l’opération, il y a un régime sans fibre à prendre, mais aucune purge (préparation du colon) à prendre. Vous serez hospitalisé le jour de l’intervention (1 heure avant), un repas normal est autorisé 6 heures avant l’anesthésie et l’absorption de liquides clairs (un jus de pomme par exemple) est recomandé 3 heures avant.
Cette chirurgie a lieu le plus souvent par coelioscopie, c’est à dire par des petites incisions permettant l’introduction d’une caméra et d’instruments dans l’abdomen.
En post opératoire, le chirurgien ne laisse en général aucun drain, et vous pourrez ainsi vous mobiliser et reprendre rapidement l’alimentation.
Grâce à cette procédure, la durée d’hospitalisation pour colectomie est de 48 à 72 h si tout se passe bien.
A votre retour à domicile, il est organisé une surveillance pendant environ 8 jours. Cette surveillance comporte les éléments habituels des patients opérés (pouls, tension, température, douleur, alimentation, transit et prise de sang), elle est quotidienne avec un lien direct et permanent avec le chirurgien et le service afin de pouvoir répondre à toutes les interrogations ou revoir un patient rapidement en consultation si besoin.
COLECTOMIE DROITE
La colectomie droite comporte l’ablation de la partie droite du colon et de la partie distale de l’intestin grêle. Elle doit emporter en bloc le méso, c’est à dire les vaisseaux sanguins et les ganglions du colon droit. En effet, en cas de cancer, il est important d’enlever ces ganglions qui seront examinés au microscope pour savoir si ils sont envahis ou non par la tumeur, cet élément est important pour la décision d’une chimiothérapie après l’opération.
Ensuite, la continuité digestive est rétablie par une couture entre l’intestin grêle et le colon, la suture peut être réalisé à l’aide de fils ou de pinces mécaniques.
L’intervention a lieu par coelioscopie, c’est à dire à l’aide de plusieurs petites incisions et d’un petite ouverture de 5 cm pour sortir le colon et la tumeur, le plus souvent vers l’ombilic. Elle dure environ 1 heure 30 (entre 1 et 2 heures).
COLECTOMIE GAUCHE ET SIGMOIDECTOMIE
La colectomie gauche est l’ablation de la partie gauche du colon. Elle comporte la mobilisation et l’abaissement de l’angle colique gauche, la section du colon descendant et la partie haute du rectum.
En cas de cancer, elle doit emporter en bloc le méso, c’est à dire les vaisseaux sanguins et les ganglions du colon gauche. En effet, il est important d’enlever ces ganglions qui seront examinés au microscope pour savoir si ils sont envahis ou non par la tumeur, cet élément est important pour la décision d’une chimiothérapie après l’opération.
L’intervention a lieu par coelioscopie, c’est à dire à l’aide de plusieurs petites incisions et d’un petite ouverture de 5 cm pour sortir le colon et la tumeur, réalisée au dessus du pubis. Elle dure environ 2 heures (de 1h30 à 3h en fonction des difficultés opératoires).
Ensuite, la continuité digestive est rétablie par une couture entre le colon abaissé et le haut rectum, la suture est réalisée à l’aide de pinces mécaniques ou de fils.
COMPLICATIONS PENDANT ET APRÈS COLECTOMIE
- En cas de difficultés opératoires (tumeur localement avancée, adhérences, plaie d’un autre organe comme le duodénum ou l’uretère), cela peut nécessiter une conversion en ouverture ou laparotomie.
- Complications post opératoires classiques telles que l’hémorragie, l’hématome ou l’infection notamment abcès de cicatrice car le colon contient beaucoup de bactéries
- Fistule anastomotique ou fuite : problème de cicatrisation au niveau de la couture intestinale. Ce problème est rare (environ 5%) mais potentiellement grave et peut nécessiter une réintervention voire la réalisation temporaire d’une stomie ou anus artificiel. Il survient principalement pendant la 1ère semaine post opératoire et justifie une surveillance rigoureuse afin de dépister précocement une telle complication.
- Retard à la reprise du transit ou iléus post opératoire : ce phénomène est de moins en moins fréquent avec la coelioscopie. Il se traduit par un ballonnement, l’absence de gaz ou de selles, des nausées voire des vomissements et peut prolonger ou entrainer une hospitalisation.
Colon : Après la chirurgie
Le soir ou lendemain de l’intervention, vous serez levé. Les sondes et drains seront progressivement enlevés dans les jours suivant. La durée d’hospitalisation varie de 3 à 8 jours après l’intervention. Vous reprendrez l’alimentation progressivement, en général le lendemain, en commençant d’abord par la boisson puis progressivement les aliments solides. Les pansements sont surveillés régulièrement. La reprise du transit intestinal marqué par l’émission de gaz est très importante et signe un retour vers la fonction normale.
RETOUR AU DOMICILE
Pendant votre convalescence, vous pourrez avoir une alimentation normale. Il n’y a pas lieu de donner de régime particulier. Progressivement vous pourrez reprendre une activité normale, au bout de 3 semaines si vous avez été opéré par coelioscopie. Si vous avez été, opéré par laparotomie, c’est à dire avec une incision classique, il faudra porter une ceinture abdominale et la reprise d’activité normale se fera en moyenne 4 à 6 semaine après l’intervention pour les efforts physiques.
CONSÉQUENCES
Lors de l’ablation du colon sigmoïde, appelé sigmoîdectomie, le reste du colon prendra en charge la fonction initialement réalisé par le colon sigmoïde. Pendant quelque temps votre transit pourra être modifié, mais comme avant l’intervention il existe fréquemment des troubles du transit, le retour vers la normale se fera progressivement.
Parmi les complications propres à la chirurgie du colon, on retrouve
- Plaie de l’uretère : l’uretère qui conduit l’urine du rein à la vessie est très proche du colon sigmoïde et peut parfois être lésé, nécessitant l’intervention d’un urologue.
- Anastomose excessivement fragile : une suture réalisée parfois dans des conditions diffficile sur des organes malades peut présenter un aspect jugé fragile. Un anus artificiel temporaire est alors réalisé pour protéger cette suture le temps nécessaire à la cicatrisation. Cet anus est refermé en moyenne 2 mois après.
- Rupture de l’anastomose : celle-ci peut survenir dans les suites immédiates de l’intervention et nécessiter une reprise avec confection d’un anus artificiel temporaire.
- Abcès de paroi : la chirurgie du colon est une chirurgie à haut risque d’infection, le colon étant un organe colonisé par des bactéries. Le traitement de l’abcès de paroi est simple et nécessite exceptionnellement une réintervention.
Au total, ces complications peuvent apparaître dramatiques mais restent exceptionnelles dans des équipes entraînées.
Complications opératoires :
Il s’agit des complications liées à toute chirurgie. On retrouve la phlébite, l’embolie pulmonaire, l’hémorragie et l’infection. Pendant l’intervention, il est possible à titre exceptionnel de convertir c’est-à-dire d’ouvrir, pour contrôler une hémorragie par exemple.
- L’abcès : la fièvre est très importante et la douleur élective à gauche
- La péritonite : fièvre toujours importante avec douleur dans tout le ventre.
- Les fistules : il s’agit d’une communication réalise par la maladie entre le colon et un autre organe : principalement la vessie et l’on retrouve des signes urinaires (infection, brûlures lors de la miction).
- Diverticulose pseudo-tumorale : ce sont des signes équivalent à une tumeur : occlusion, ou masse dans le bas-ventre à gauche
- Hémorragie : elles sont rarement graves dans la sigmoïdite.
- L’occlusion : le patient ne peut plus évacuer les selles ou les gaz.
Surveillance au long cours
Ce chapitre concerne les éventuelles consultations nécessaires après une intervention sur le colon
En cas d’intervention pour sigmoïdite :
Après une sigmoïdectomie pour sigmoïdite, les fonctions retrouvent leur normalité. Sur le plan digestif, il n’y a pas lieu de réaliser de surveillance particulière. En effet il s’agit d’une maladie bénigne et aucun examen à titre systématique n’est justifié.
Si vous avez été opéré par laparotomie, c’est à dire avec une ouverture conventionnelle, le seul risque est l’éventration. Il s’agit de l’écartement des muscles par lâchage des sutures en dessous de la peau. Cette complication est détectée par votre médecin traitant qui motivera une consultation vers le chirurgien qui vous a opéré. Une consultation simple 1 mois après avec le chirurgien est nécessaire pour contrôler le retour à la normale.
En cas d’intervention pour cancer :
Le colon enlevé est analysé par des médecins anatomo-pathologistes pour évaluer le stade de la tumeur. En fonction du stade une chimiothérapie est proposée afin de diminuer le risque de récidive. Cette chimiothérapie est réalisée au cours de séances de 2 heures et sans hospitalisation prolongée. Ses effets secondaires ne sont pas aussi violents que ceux des autres chimiothérapies. Sur le plan digestif le retour à la fonction normale est habituel. La surveillance est fortement conseillée. Elle est conduite par l’équipe en collaboration avec le médecin généraliste. Elle nécessite une radiographie des poumons, une échographie abdominale, une prise de sang et avec une fréquence plus rare une coloscopie. La fréquence de ces examens est définie dans chaque cas.
En cas d’anus artificiel (colostomie):
Lors de l’hospitalisation une stomathérapeute vous rend visite pour vous expliquer le fonctionnement et vous aider à dédramatiser. En effet cet anus artificiel qui peut apparaître comme une infirmité insurmontable au début, s’il est bien géré, il permet une vie normale. Vous croisez tous les jours des gens porteurs d’une colostomie sans vous en rendre compte !